Bundessozialgericht: Ausnahmsweise Anspruch auf Versorgung mit Sortis® ohne Begrenzung auf Festbetrag

Das Bundessozialgericht hat entschieden, das eine gesetzlich versicherte Patientin ausnahmsweise Anspruch auf Versorgung mit Sortis® ohne Begrenzung auf den Festbetrag haben kann.

Dieser Anspruch ist als Naturalleistung und für die Vergangenheit im Wege der Kostenerstattung zu gewähren.

Die Festbetragsregelung sei Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsgebots. Die Reichweite des Wirtschaftlichkeitsgebots im Sinne eines Minimalprinzips begrenze zugleich die Wirkkraft der Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel. Die Leistungsbegrenzung der Kasse auf den Festbetrag greife im atypischen Ausnahmefall nicht ein, wenn überhaupt nur eine Leistung möglich sei. Dieser Fall läge vor, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel objektiv festgestellte unerwünschte Nebenwirkungen verursachten, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichten, ein im Preis oberhalb der Festbetragsgrenze liegendes Arzneimittel demgegenüber keine vergleichbaren Nebenwirkungen verursache.

Zur Klärung der näheren Umstände der Nebenwirkungen mit Krankheitswert hat das BSG den Rechtstreit an das Sächsische LSG zurückverwiesen.

Siehe auch: Ärzte Zeitung vom 04.07.2012, Seite 4